B2B Praktijk aanvraag aanmeldformulier

Om alle functies van onze shop te kunnen gebruiken, adviseren wij u om Javascript in uw browser in te schakelen.

Winkelmandje € 0,00*

B2B Praktijk aanvraag aanmeldformulier

Wilt u bij Consumedix als praktijk inkopen dan dient u eerst de volgende informatie ter verificatie te verstrekken.

Uw persoonlijke informatie

Aanhef*

Titel

Voornaam*

Achternaam*

Firma

Afdeling

BTW Reg.nr.

Nieuw e-mailadres*

E-mail-bevestiging*

Wachtwoord* Het wachtwoord moet uit tenminste 8 karakters bestaan.

Uw adres

Land*

Straatnaam*

Postcode*

Plaats*

Telefoonnummer*

Het afleveradres wijkt af van het factuuradres.

Uw afwijkende afleveradres

Aanhef*

Titel

Voornaam*

Achternaam*

Firma

Afdeling

Land*

Straatnaam*

Postcode*

Plaats*

Telefoonnummer*

Privacy

Door doorgaan te selecteren, bevestigt u dat u onze gegevensbeschermingsinformatie hebt gelezen en onze algemene voorwaarden hebt geaccepteerd. *

Velden gemarkeerd met asterisks (*) zijn verplicht.